Psiquiatra.

En la práctica médica diaria en todas las especialidades y en la medicina general se superponen problemas psiquiátricos que no son atendidos o se atienden de manera inadecuada y que cada vez son más frecuentes por el tipo de vida de nuestro entorno.

Por eso se decidió desarrollar este trabajo, con la finalidad de que sirva como parámetro a cualquier médico, independientemente de su especialidad, sobre todo en medicina interna, para que pueda abordar al paciente que, además de un problema médico, padece en forma concomitante un problema psiquiátrico.

A continuación se expondrán los efectos que los psicofármacos ejercen en los diversos sistemas.

SISTEMA HEMATOLOGICO

Los psicofármacos tienen escasas acciones sobre este sistema y todas ellas son reversibles; el principal problema radica en la polifarmacia que requieren estos pacientes, lo que con frecuencia puede limitar su uso (cuadro 1).

Anemia aplástica

Los antidepresivos tricíclicos (ADT) son causantes de leucopenia y agranulocitosis que, en casos raros, pueden llegar a la aplasia o trombocitopenia; por esta razón los estados depresivos deben controlarse con moclobemida, o inhibidores de recaptura de la serotonina (ISRS); mención especial merece la clozapina, a la que se le han atribuido varios casos de agranulocitosis que obligaron a retirarla del mercado temporalmente y que requiere un control hemático periódico; sin embargo, para los estados psicóticos existen muchas otras alternativas, como la risperidona o los antipsicóticos más antiguos. Es conveniente y más segura la terapia de apoyo; está formalmente contraindicada la terapia electroconvulsiva (antidepresivos tricíclicos) por el riesgo de causar una hemorragia. El litio puede tener alguna función estimulante en la médula ósea, pero no tiene dificultades en su uso para enfermedades bipolares previas si se controlan los electrólitos y la litemia en forma periódica.

Diátesis hemorrágica

Existen diversos reportes de sangrado en pacientes con uso crónico de neurolépticos, especialmente la cloropromacina, por formación de anticuerpos contra factores V, X, antiplaquetas y tipo lupus. La carbamacepina se ha relacionado con lesiones petequiales al inducir la formación de anticuerpos antiplaquetas. En pacientes con enfermedades del sistema de coagulación o anticoagulación medicamentosa, todos los psicofármacos pueden usarse sin riesgo y pueden requerir sólo ajuste de dosis de heparina o anticoagulantes orales, pues desplazan poco a éstos de las proteínas transportadoras.

Síndromes hipereosinofílicos

En estos casos sólo deben evitarse la imipramina y desipramina, que por sí solas son capaces de elevar la cantidad de eosinófilos.

Enfermedades mieloproliferativas

Pueden usarse sin riesgo todos los psicofármacos, a excepción de la clozapina.

Abreviaturas utilizadas:

Sistema cardiovascular

Los efectos cardiovasculares predominan en los antidepresivos tricíclicos y las fenotiacinas. Otros, como las benzodiacepinas, los atípicos e inhibidores de recaptura de serotonina, son casi inactivos, y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS) tienen algunas características potencialmente favorables (cuadro 2).

Insuficiencia cardiaca

Fenotiacinas. Todas las fenotiacinas causan hipotensión ortostática, especialmente las de cadena alifática, como la cloropromacina, que es el prototipo de esta clase de fármacos. Esto se debe a una combinación de influencia central, bloqueo alfa adrenérgico periférico y taquicardia refleja; estos problemas son menores con los derivados de la piperazona (haloperidol y molindona).

Aunque de lo anterior se puede derivar que la insuficiencia cardiaca puede precipitarse o empeorarse por el uso de fenotiacinas, esto no se ha informado; sin embargo, los efectos hipotensivos no deben olvidarse en el paciente inestable y son más altos con la cloropromacina y mínimos con el haloperidol.

En un paciente agudamente inestable en quien la inquietud representa un peligro para su manejo, debe diferenciarse, primero, si ésta tiene su origen en la hipoxia o en un padecimiento mental subyacente, pues al mejorar las condiciones hemodinámicas del paciente la angustia desaparece; de no ser así, puede controlarse al paciente con 1 mg de haldol intravenoso cada 30 minutos hasta obtener el control. Deben usarse con precaución la cloropromacina, la levomepromacina y especialmente la tioridacina.

Benzodiacepinas. Sólo a dosis tóxicas se han encontrado pequeñas acciones sobre el miocardio. Prácticamente no tienen contraindicaciones cardiovasculares, excepto en el paciente agudo, en quien pueden deprimir el centro respiratorio.

Antidepresivos tricíclicos. Los antidepresivos tricíclicos (ADT) son cardiotóxicos en forma impredecible, ya que actúan bloqueando la recaptura de aminas, tienen acciones anticolinérgicas sobre la membrana celular y, a veces, inhibición de la MAO-B. Así, no se sabrá qué efecto predominará del antidepresivo tricíclico utilizado y de la respuesta del paciente a él, pudiendo precipitar una falla limítrofe o empeorar una ya existente; esto se ha explicado por un efecto tipo quinidina, que facilita el paso de estímulos en el nodo AV; es inotrópico negativo en forma aún no bien determinada y tiene fenómenos anticolinérgicos que producen taquicardia disminuyendo el llenado ventricular. Cabe señalar que de todo lo anterior el fenómeno más frecuente es la taquicardia.

Cuando los antidepresivos tricíclicos se ven limitados en pacientes con las características ya señaladas, pueden usarse los atípicos, como trazodona, mianserina, zimelidina; algunos otros con escasos efectos cardiovasculares son el bupropión y la maprotilina. En ningún inhibidor de recaptura de serotonina y moclobemida se ha reportado actividad cardiológica, por lo que se convierten en los fármacos de elección en pacientes ancianos o con insuficiencia cardiaca.

Arritmias

Antidepresivos. Por su mismo efecto tipo quinidina, los antidepresivos tricíclicos son antiarrítmicos y arritmogénicos, de acuerdo con la dosis y la susceptibilidad individual. A dosis bajas predomina su mecanismo anticolinérgico, notándose taquicardia, la cual puede ser factor desencadenante de falla cardiaca o isquemia. A dosis terapéuticas se ha visto que prolonga todos los intervalos del ECG. Una contraindicación importante para el uso de ellos son los pacientes con síndrome de QT largo o que se modifica, pues esto favorece la aparición de taquicardias ventriculares, torsade de pointes y fibrilación ventricular.

En caso de que ocurran estas anormalidades, pueden usarse los tetracíclicos inhibidores de la monoaminooxidasa y de recaptura de serotonina, los cuales no se ha reportado hasta la fecha que causen arritmogenicidad.

Fenotiacinas. La cloropromacina tiene capacidad depresora de la función miocárdica y produce aumentos de la circulación coronaria; también se han visto acciones tipo quinidina y prolongación de todos los intervalos del ECG y aplanamiento de la onda T.

Son muy numerosos los informes de muertes súbitas con su uso, sin saberse la causa exacta, pudiendo ser la torsade de pointes, especialmente con la tioridacina, pues se encontraron prolongación del QT, ESV y taquiarritmias de reentrada previas al episodio. Al prolongar el QT se eleva el riesgo de cualquier arritmia, y las fenotiacinas tienen alta capacidad de hacerlo. Las menos cardiotóxicas son el haloperidol, penfluridol, clozapina o risperidol. Deben usarse con gran precaución cloropromazona, vevomepromacina y especialmente la tioridacina.

Benzodiacepinas. Carecen de acciones a este nivel.

Cardiopatía coronaria

Antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos pueden causar isquemia al taquicardizar a un paciente previamente enfermo. A veces producen aplanamientos de la onda T, muy parecidos a los del litio, que es la única alteración cardiovascular que provoca.

Los síndromes depresivos son muy comunes en los estados posinfarto y normalmente reciben un mal manejo a base de sulpiride, que no tiene razón de usarse en ninguna unidad coronaria. En el momento agudo no debe utilizarse ningún antidepresivo, pues por su tiempo de latencia no se obtendrá ninguna acción terapéutica útil y sí se correrán sus riesgos potenciales. Debe usarse terapia de apoyo o controlarse la ansiedad con benzodiacepinas. En el paciente estable los inhibidores de recaptura de serotonina y la moclobemida son los antidepresivos de elección. Los inhibidores de la monoaminooxidasa de primera generación, actualmente descontinuados, y la moclobemida son muy uniformes en sus acciones cardiovasculares y principalmente producen aumento del flujo coronario.

Fenotiacinas. En caso de agitaciones psicóticas orgánicas o funcionales del paciente infartado, las fenotiacinas (FEN) no tienen contraindicación directa con respecto al flujo coronario y pueden usarse libremente.

Benzodiacepinas. Están indicadas en caso de ansiedad y sólo debe prevenirse la depresión del centro respiratorio.

Hipertensión arterial

Antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos causan hipotensión arterial y embotan los reflejos vasomotores. Se pueden usar, pero a veces requieren ajuste de dosis. La doxepina e inhibidores de recaptura de serotonina y atípicos no implican este problema.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa de primera generación podían causar crisis hipertensivas desastrosas, si no se seguía la dieta de tiramina. En cambio, con la moclobemida este peligro ya no existe.

Fenotiacinas. Las fenotiacinas alifáticas (Largactil) tienen gran capacidad hipotensora, pero pueden usarse con ajuste de esquema antihipertensivo. Las piperidínicas (Haldol) casi no causan este problema.

Litio. Su influencia directa sobre la tensión arterial es nula, pero como la hipertensión se maneja con diuréticos, la hiponatremia inducida por la dieta baja en sal o por ellos mismos incrementa la reabsorción de litio; las tiazidas disminuyen su excreción y los diuréticos de asa la incrementan. Pueden usarse, pero con litemias y ajustes de dosis de litio más frecuentes.

Benzodiacepinas. Sólo en dosis tóxicas disminuyen levemente la presión, pero se sabe que al administrarlas a un paciente ansioso disminuye la tensión arterial.

Los psicofármacos ocasionan pocos problemas dermatológicos y, generalmente, de poca consideración (cuadro 3).

El litio es un medicamento que –de forma no bien conocida, aunque se piensa que a través de la adenilciclasa– exacerba la psoriasis; si esto ocurriera en pacientes maniacos pueden administrarse controles tópicos o metotrexate, pero si aún así no se logra la remisión de la psoriasis debe suspenderse su uso y sustituirse por carbamacepina o ácido valproico.

Otros trastornos que puede provocar el litio son el acné y la foliculitis (que también la causan las fenotiacinas). Estos no son problemas serios, pero pueden ocasionar la suspensión del tratamiento.

Alteraciones menos comunes, pero de mayor consideración, son las reacciones epidermolíticas que ocurren principalmente con la carbamacepina, la cual puede sustituirse por oxcarbamacepina, litio, valproato, benzodiacepinas o fenotiacinas en caso de agitación, mientras remite el cuadro dermatológico que pone en peligro la vida del paciente.

Cuando hay acné o xerodermatitis previas, las fenotiacinas y los tricíclicos empeorarán estos cuadros, lo que no ocurre con los inhibidores de recaptura de serotonina, moclobemida, clozapina, risperidona y benzodiacepinas. En casos en que sean indispensables los medicamentos previamente mencionados, sólo deben agregarse tratamientos tópicos, pues a diferencia de las dermatosis causadas por litio, son menos rebeldes y de más fácil control. Destaca la doxepina (Sinequan), que por su potencia antihistamínica inespecífica H1 y H2 es un antipruriginoso muy potente en cualquier dermatopatía con este síntoma, aun a dosis de sólo 25 mg por la noche.

Este sistema está controlado por sistemas colinérgicos; de ahí que sea particularmente susceptible a los efectos colaterales de los psicofármacos (cuadro 4).

Boca

La resequedad de la boca es el efecto colateral más común de muchos psicofármacos, particularmente los antidepresivos tricíclicos y las fenotiacinas. Si el problema es muy molesto, hay caries en exceso, litiasis parotídea o parotiditis aguda o crónica, puede cambiarse a moclobemida, inhibidores de recaptura de la serotonina (que causa ligera resequedad bucal) o clozapina o risperidona. Las benzodiacepinas y barbitúricos no tienen este efecto.

Esófago

Hay escasa actividad a este nivel.

Estómago

Síndrome ácido-péptico. Desde 1968 se ha reportado el potente efecto bloqueador H2 de diversos antidepresivos tricíclicos. El más potente es la doxepina (dicíclico). El uso a dosis bajas de doxepina mejora notablemente la tolerancia gástrica a los AINEs.

El carbonato de litio tiene un pH de 12 y puede causar una gastritis alcalina tan molesta como la ácida, efecto poco frecuente, pero que debe distinguirse para no agregar otros bloqueadores H1.

Las benzodiacepinas compiten por el transporte molecular con los bloqueadores H1 que, especialmente en los ancianos, pueden desencadenar un estado confusional; esto no se ha observado con el omeprazol y sus derivados.

La metoclopramida es un derivado de las fenotiacinas y como tal puede causar somnolencia y disquinesias, más aún si se combina con ellas.

Intestino

Los antidepresivos tricíclicos, las fenotiacinas y algunos atípicos causan estreñimiento como efecto común, el cual puede ser muy peligroso en pacientes que hayan sufrido episodios oclusivos mecánicos o metabólicos; están contraindicados en pacientes con estreñimiento crónico, pues seguramente abandonarán la terapéutica. Las alternativas son la moclobemida, inhibidores de recaptura de serotonina, benzodiacepinas, barbitúricos, haloperidol, clozapina y risperidol.

No se ha comunicado rotura de divertículos ni complicaciones con poliposis de cualquier origen, pero cuando exista un megacolon, los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa de primera generación y fenotiacinas están formalmente contraindicados, siendo la mejor opción el tratamiento electroconvulsivo y en segundo lugar la psicoterapia o control con benzodiacepinas; aun los inhibidores de recaptura de serotonina implican ciertos riesgos, ya que pueden precipitar episodios de íleo paralítico catastróficos que ceden con metoclopramida, prostigmina o cisaprida. En caso de colitis isquémica o angor intestinal, el efecto anticolinérgico común de los psicofármacos puede reducir los síntomas dolorosos, pero es impredecible el riesgo de episodios oclusivos.

En el caso de colon irritable, éste mejorará notablemente con benzodiacepinas y metoclopramida o cisaprida. Si existe un síndrome depresivo agregado, la mejoría será aún mayor, pues además se incrementa la tolerancia a las molestias de la colitis, por lo que cualquier antidepresivo puede usarse con base en los síntomas psiquiátricos del paciente. Los antidepresivos tricíclicos están indicados en los pacientes que por neuropatía diabética o de cualquier otro origen tienen alteraciones en la motilidad o control de esfínteres. Se ha informado mejoría de la neuropatía visceral y periférica diabética con la amitriptilina y flufenacina (Motival).

En la enteritis regional y en la colitis ulcerativa pueden usarse el tratamiento anticonvulsivo, benzodiacepinas, moclobemida e inhibidores de la recaptura de la serotonina. Los antidepresivos tricíclicos tienen contraindicación relativa. En ambos padecimientos la psicoterapia es fundamental para el apoyo de un paciente que padece enfermedades crónicas con brotes que pueden ser muy graves y en quien está claramente observado que los estados emotivos desencadenan la enfermedad.

Otro problema en este tipo de pacientes es que la absorción del fármaco será errática, por lo que cada paciente necesitará individualización de las dosis.

Los psicofármacos tienen muchas limitaciones para su prescripción a pacientes con enfermedades gastrointestinales, quienes son proclives al abandono del tratamiento y cambio de médicos, por lo que en ellos la vinculación médico-paciente debe ser muy fuerte y requerir con frecuencia terapia de apoyo y utilización muy juiciosa de psicofármacos para evitar efectos colaterales peligrosos.

Hígado

En términos generales, en las diferentes hepatopatías toda la velocidad de catabolismo farmacológico se prolonga y los psicofármacos no son la excepción, pues casi todo su metabolismo es hepático. Sólo el cloruro de etilo se ha visto que es hepatotóxico.

En la cirrosis pueden utilizarse las fenotiacinas; son el fármaco de elección para estados de agitación; no así las benzodiacepinas, que producen con frecuencia más agitación. Debe tomarse en cuenta también que las alteraciones proteicas y de bilirrubinas en la sangre desplazan la transportación de fármacos y, junto con la aparición de tercer espacio, son factores que modifican la farmacocinética. Un síndrome hepatorrenal concomitante obliga a la suspensión de cualquier psicofármaco. En problemas obstructivos pueden acumularse los fármacos, aunque la función celular esté intacta; específicamente la flufenacina y la cloropromacina se han descrito como causantes de colangitis.

Las hepatopatías secundarias son la cirrosis cardiaca, metástasis o trombosis de la vena cava, hipoxia o hipoperfusión hepática posestados hemodinámicos de hipoperfusión. En estos casos los psicofármacos quedan relegados a un segundo plano para controlar sólo los estados de conducta que dificulten el manejo del paciente y sólo si el estado clínico global del mismo lo permite. Un ejemplo de un caso en que es lógico suponer que el paciente puede deprimirse son las metástasis. Si existe ascitis el litio no debe usarse, pues compite con el sodio en el ya precario estado hemodinámico del paciente.

En casos de depresión, la opción más segura es la moclobemida y los inhibidores de recaptura de serotonina a dosis menores. El tratamiento electroconvulsivo puede usarse si no está alterada la coagulación. En delirium se recomienda sólo el haloperidol a dosis menores.

Asimismo, existen casos inversos en que hay inducción microsomal que acelera el metabolismo, y esto casi siempre es secundario al uso previo de otras drogas, como el alcohol, barbitúricos, hidantoína. También están las variantes genéticas, que son los acetiladores rápidos. En estas circunstancias el manejo es relativamente simple y sólo se requiere manejar dosis mayores del psicofármaco.

En el caso de las hepatitis agudas virales o de otro origen es conveniente, por su duración, suspender los psicofármacos temporalmente. En pacientes psicóticos se recomienda sólo reducción de dosis con control sérico.

Los psicofármacos ejercen escasos efectos renales, a excepción del litio, del que se han descrito los siguientes síndromes aun en el paciente sano (cuadro 5):

·disminución de la capacidad de concentración renal

·síndrome nefrótico

·diabetes insípida nefrogénica

·alteraciones de la reabsorción tubular proximal

·competencia por el sodio en el túbulo proximal

·disminución de la tasa de filtrado glomerular

·disminución de la excreción de calcio, con hipercalcemia y nefrocalcinosis

·insuficiencia renal aguda