Utilización Temprana de CPAP Nasal en Recién Nacidos con Membrana Hialina

Dr. Guillermo Adolfo Tena Morelos^*

 

Resumen   El presente trabajo fue presentado en el VII Congreso Nacional de Neonatología en Febrero de 1993 obteniendo el 2do Lugar.   En 1997 la Federación Nacional de Neonatología levantó un censo de los Recursos Tecnológicos en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de la mayor parte del País, haciéndose evidente la insuficiencia de los mismos, en casi todo el Territorio Nacional.   A casi 7 años de haber presentado nuestra experiencia de la utilización del CPAP Nasal en forma temprana en Recién Nacidos con Membrana Hialina, este recurso terapéutico se ha convertido en una realidad, con más de 100 casos tratados en los diferentes hospitales de las Ciudades de Morelia, Zamora y Uruapan, con excelentes resultados, sin querer pretender decir que es la solución a todos los casos, pero que ha sido de gran utilidad, sobre todo tomando en cuenta la escasez de recursos tecnológicos (ventiladores, etc.) y lo fácil y económico que resulta la utilización del CPAP Nasal.   Palabras Clave: CPAP Nasal (Presión positiva de distensión continua), utilización temprana.

Summary   The present work was presented in the VII National Congress of Neonatology in February of 1993 obtaining the 2nd place.   In 1997 the National Federation of Neonatology lifted a census of the Technological Resources in the Units of Neonates Intensive Cares of most of the Country, becoming evident the inadequacy of the same ones, in almost the whole National Territory. To almost 7 years of having presented our experience of the use of the Nasal CPAP in early form in Newborns with Hialina Membrane, this therapeutic resource has become a reality, with more than 100 cases tried in the different hospitals of the Cities of Morelia, Zamora and Uruapan, with excellent results, unintentionally to seek to say that it is the solution to all the cases, but that it has been of great utility, mainly taking into account the shortage of technological resources (Ventilators, etc.) and the easy and economic that is the use of the Nasal CPAP.   Key Words: Nasal CPDP (Continuous Positive Distending Pressure ), early use.

^* Pediatra Neonatólogo, Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos.Hospital de Nuestra Señora de la Salud, Morelia Mich.

Correspondencia:  simsalud@mich1.telmex.net.mx 

Introducción

Se puede definir el CPAP como la presión positiva de distensión continua cuando el paciente presenta respiración espontánea.

El CPAP ha sido frecuentemente usado para corregir la insuficiencia ventilatoria caracterizada por atelectasia, capacidad residual disminuida, anormalidades de la ventilación, perfusión, edema pulmonar y cortocircuitos intrapulmonares.^1,2,3

Historia

Los primeros reportes del uso de presión positiva con mascarilla facial en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda fueron hechos por Poulton y Oxon en 1936. En 1971 Gregory reporta el uso de presión positiva de distensión continua (CPAP) en neonatos con respiración espontánea y con SIRI.⁴ En 1973 Kattwinkel informo un método para proporcionar CPAP nasal.^15,17 Durante la última década se han descrito varios métodos para la aplicación de CDP (Continuous Distending Pressure) tales como tubo endotraqueal, mascarilla facial, cámara facial, cámara en la cabeza, prongs nasal o nasofaríngeo.^2,4,6,8,9,17

Consideraciones fisiologicas

La aplicación de CDP en el tratamiento de la hipoxemia es uno de los más importantes avances en la terapia respiratoria del Recién Nacido.

Efectos pulmonares

Aumento de la capacidad residual funcional, disminución de la resistencia de la vía aérea, disminución de la compliance pulmonar, disminución de la frecuencia respiratoria, regularización de la respiración y efecto protector del surfactante.^5,7

Efecto cardiovascular

El aumento de la presión intratorácica puede disminuir el gasto cardíaco, esto es mayor en pacientes con hipovolémia. El CPAP reduce la resistencia vascular pulmonar al mejorar la oxigenación.^5.7

Efecto sobre la funcion renal

La disfunción renal es consecuencia de alteración Hemodinámica, tales como disminución del gasto cardíaco y presión sanguínea.

Efecto en la presion intracraneana

El aumento de la presión intracraneana con CPAP ocurre más frecuentemente con el uso de Head Box que con CPAP endotraqueal o nasal.^4,8

Aplicaciones clinicas del CPAP

En Síndrome de Diestres Respiratorio, Síndrome de Aspiración de Meconio, Apnea del Prematuro, Persistencia del Conducto Arterial, diferenciar entre enfermedad pulmonar y cardíaca y broncomalasia.^1,2,3,10,14

Efectos adversos y complicaciones

El efecto más perjudicial es la disminución del gasto cardíaco, la disminución del flujo renal y aumento en la presión intracraneana. Estas desventajas pueden ser evitadas con una cuidadosa monitorización de la presión de distensión. La incidencia de Neumotórax está relacionada con el tipo y niveles de la presión de distensión. El CPAP Nasal es el menos peligroso y la incidencia de neumotórax no es mayor que la incidencia de neumotórax espontáneo en el SDR. La dilatación gástrica, ruptura y distensión abdominal son problemas asociados con el uso de CPAP no invasivo, esto se minimiza con el uso continuo de sonda orogástrica.^6,7,11,16

Guias para el manejo del CPAP

En general los criterios para el inicio del CPAP son: PaO2 por debajo de 50 unidades Torr con una FiO2 de 60%, Apnea recurrente. Se inicia con 6cm de H2O de presión, si no se incrementa la PaO2 se aumenta la presión de 2 en 2 hasta un máximo de 10-12cm H2O. Podemos considerar como falla de CPAP cuando no podemos mantener una PaO2 arriba de 50 con una FiO2 100% y 10-12cm de H2O.El destete del CPAP se hace disminuyendo la FiO2 5% cada vez que la PaO2 exceda de 70u hasta una FiO2 de 40%. Posteriormente se disminuye la presión de 2 en 2 hasta 2-3cm de H2O. Se quita el CPAP y se pone al Recién Nacido en casco con O2 con una FiO2 al 50%.^1,2,12,17

Tres variables pueden afectar el resultado de la terapia con CPAP y son la Humedad, la Temperatura y la presión.

Humedad

Una disminución de la humidificación puede causar acumulación de secreciones y bloquear la vía respiratoria.

Presión

La presión es un aspecto crucial en la terapia con CPAP y debe ser monitorizada frecuentemente.

Las ventajas del CPAP nasal son:

· Muy fácil aplicación.

· Evita las complicaciones de la intubación endotraqueal.

· Tiene buena accesibilidad al paciente.

· Ofrece mínima necesidad de equipo

· Tiene bajo costo.

Objetivos

Mostrar nuestra propia experiencia en la aplicación de CPAP nasal en forma temprana en recién nacidos con membrana hialina.

Material y Método

Se muestran dos grupos de Recién Nacidos, en los cuales se valoró la edad gestacional, peso, inicio del CPAP en horas de vida, la duración del CPAP, la presión máxima utilizada, el grado de membrana hialina, las complicaciones, el numero de gasometrías, la PO2, el uso de VMI y la sobrevida.

Resultados

El primer grupo de 6 recién nacidos que fallecieron en los cuales se destaca principalmente la severidad de la membrana hialina, así como la presencia de complicaciones como HIV en dos de ellos, hipertensión pulmonar en otro e insuficiencia renal y cardíaca con PCA en otro. Así mismo el inicio tardío del CPAP en tres de ellos. Todos presentaron mejoría inicial en la insuficiencia respiratoria. Posteriormente iniciaron con retención de CO2 , hipoxemia y deterioro clínico. Ver Tablas I y II.

El segundo grupo de 12 recién nacidos que sobrevivieron, el inicio del CPAP fue antes de las 6 hrs de vida, con menor severidad de la membrana hialina, menos complicaciones, solo una septicemia y dos obstrucciones nasales por secreciones.

Todos presentaron mejoría clínica y gasométricamente aumento de la PaO2. Los factores que más influyeron en la mortalidad fueron la severidad de la membrana hialina, las complicaciones y el inicio del CPAP. Ver tablas III y IV Como complicaciones propias del CPAP nasal mencionamos solo dos casos de obstrucciones nasales por secreciones.

Conclusiones

Concluimos que la aplicación de CPAP Nasal es un promedio sumamente fácil, de bajo costo, con mínimas complicaciones y utilización temprana previene el colapso alveolar  progresivo con una estabilización de los alvéolos marginales lo cual conduce a un efecto protector del surfactante lo que explica por que el CPAP es efectivo cuando se usa tempranamente en el curso de la enfermedad cuando los alvéolos están abiertos.Con lo anterior no pretendemos descubrir este procedimiento sino solamente mostrar nuestra experiencia e invitar a la comunidad médica a optimizar el uso de recursos de fácil aplicación y de demostrada utilidad.

 

Tabla IV Grupo II Nombre  UMI Falleció Número de Gasometrías PO2 Inicial   PO2 Posterior  PCO2  RN Pérez Ochoa RN López Jiménez RN Gutiérrez Rodríguez RN Aguilar Herrera RN Murillo Espinoza RN Ornelas Torres RN García Hernández RN Silva Quiñones RN Leal Cerna RN Valdovinos Ramírez RN Reyes García RN Martínez Melchor - - - - - - - Sí - - Sí Sí No No No No No No No No No No No No 10 8 6 6 8 10 6 10 9 8 12 13 Aumentó Aumentó Aumentó Aumentó Aumentó Aumentó Aumentó Aumentó+ Aumentó Aumentó Aumentó+ Aumentó+ Estable Estable Estable Estable Estable Estable Estable Estable Estable Aumentó Aumentó Aumentó Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No Sí Sí No No

Comentario

A 7 años de haber presentado este trabajo, en la actualidad contamos en el Hospital de Nuestra Señora de la Salud con cerca de 50 casos, cada vez con menor mortalidad y plenamente convencidos de su utilidad, en un hospital como la mayoría del país con recursos limitados.

Bibliografía

1. Gregory, G. A. Kitterman, J.A., Phibbs, R.H., Tooley, W. H., and Hamilton, W. K. Treatment of  the idiopathic respiratory distress syndrome with continuous positive airway pressure. New Eng. J. Med., 284:1333, 1971.

2. Rhodes, P.G. and Hall, R.T. Continuous positive airway pressure delivered by face mask in infants with the idiopathic respiratory distress syndrome: a controlled study. Pediatrics, 52:1, 1973.

3. Poulton E. P., Oxon A. M. Left Sidead heart failure with pulmonary edema: Its treatment with the "Pulmonary plus pressure machine" Lancet 231:981, 1936.

4. Ahlstrom H, Jonson B, Svenningsen NW. Continuous Positive airway pressure with a face chamber in early treatment of idiopathic respiratory distress syndrome. Acta Paediatr Scand 62:433, 1973.

5. Barach AL, Eckman M, Ginsburg E, et al. Studies on Positive pressure respiration; general aspects and types of pressure breathing, effects on respiration and circulation at sea level. J. Aviat Med 17:290, 1946.

6. Boros SJ, Reynolds JW. Hyaline membrane disease treated with early nasal end expiratory pressure: One year´s experience. Pediatrics 56:218, 1975.

7. Richardson CP, Jung L. Effects of continuous positive airway pressure on pulmonary function and blood gases in infants with respiratory distress syndrome. Pediatric Res 12:771, 1978.

8. Ahlstrom H, Jonson B, Svenningsen NW. Continuous positive airway pressure treatment by a face chamber in idiopathic respiratory distress syndrome. Arch Dis Child 51:13, 1976.

9. Chilton HW. Brooks JG. Pharyngeal pressures in nasal CPAP. Jpediatr 94:808, 1979.

10. Rao PS, Marino BC, Robertson AF. Usefulness of continuous positive airway pressure in differential diagnosis of cardiac from pulmonary cyanosis in newborn infants. Arch Dis Child 53:456, 1978.

11. Rosenfeld WN, Linshaw M, Fox HA. Water intoxication: A complication of nebulization with nasal CPAP. J Pediatr 98:113, 1976.

12. Svenningsen NW, Jonson B, Lindroth M, et al. Consecutive study of early CPAP application in hyaline membrane disease. Eur J Pediatr 131(1):9, 1979.

13. Transwell AK, Cubb RA, Smith BT, et al. Individual continuous distending pressure applied withing six hours of delibery in infants with respiratory distress syndrome. Arch Dis Child 55:33, 1980.

14. Miller MJ, Waldemar AC, Martin RJ. Continuous positive airway pressure selectively reduces obstructive apnea in preterm infants. J Pediatr, 1985; 106:91-94.

15. Field D, Vyas H, Milner A, Hopkin IE. Continuous positive airway pressure via a single nasal catheter in preterm infants. Early Hum Dev. 1985;11:275-280.

16. Mevrica JC, Mercy J, Rostykus C. A trial arrhythmic as a compilation of nasal CPAP, Chert 1992, Aug; 102(2):640-2.

17. So BH; Shihuya RC, Tamura M, Watanabe H. Clinical experience in using a new type of nasal prong for administration of N-CPAP. Acta Pediatr, JPN 1992 Jun;34(3):32:35.